[양식 1] ※ 1페이지 내로 작성, 파일명 ‘그룹명 - 프로청사이 프로그램 지원’로 제출

프로청사이 프로그램 지원신청서

그룹소개			접수번호 -
그 룹 명		대표자	성명
			핸드폰 번호
그룹인원	* 만 19세~34세 청년으로 구성		E-mail
그룹소개
프로보노와 청년들의 사회참여 이야기 프로그램 제안
프로그램명
프로그램주제
운영기간	* 최소 4회 이상 만남, 3개월 이내
프로보노와 함께 하는 사회참여 프로그램	1. 프로그램 기획이유 및 목적
	2. 프로보노와 함께하는 사회참여 활동내용
	3. 프로보노의 활동에 기대하는 부분
매칭 희망 프로보노	* 프로보노의 활동에 기대하는 바 * 세부 검토 요청사항이 있을 시 자료 별도 첨부 * 최대 3순위까지 명시 ex) 1. 홍보전문가, 2. 인사노무전문가, 3.외국어 실무 경험자
필요예산(원)	* 총액- 원
	* 회의- 원 (다과 및 식비: 원/ 장소 대관료: 원/ 기타: 원)
	* 물품- 원 (장비대여비: 원/ 홍보물품 제작: 원/ 기타: 원)
	* 기타- 원 (입장료: 원/ 영상시청비: 원/ 기타: 원)

본 단체는 위와 같은 내용으로 프로청사이 프로그램을 신청합니다.

2019년	월	일

대표자		(서명)

(사)서울특별시자원봉사센터이사장 귀하

* 그룹명단

	성명	생년월일	소속 (학교/학과)	연락처	봉사활동 경험	이메일
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

[양식 2]

개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

서울시자원봉사센터는 참여자의 개인정보를 중요시하며, 개인정보에 관한 법률을 준수하고 있습니다. 서울시자원봉사센터는 개인정보취급방침을 통하여 참여자가 제공하는 팀(개인)정보가 어떠한 용도와 방식으로 이용되고 있으며, 개인정보보호를 위해 어떠한 조치를 취하고 있는지 알려드립니다.

1. 개인정보의 수집항목 및 수집방법

- 수집 및 활용의 목적 : 2019년 프로보노-청년활동 지원 사업 참여자들의 기초자료를 확보하여 안내사항을 전달하고, 원활하게 지원 사업 신청 및 집행을 진행하기 위함입니다.

- 수집항목 : 참가신청 서류에 포함된 성명, 연락처, 이메일, 소속 등 개인정보

- 개인정보 수집방법 : 2019년 프로그램 신청서를 통한 수집

2. 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

- 2019년 프로보노-청년활동 지원 사업 신청서를 통해 사업 신청일로부터 만3년까지 프로보노-청년활동 지원 사업  진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 휴대전화번호, 이메일 주소	프로보노-청년활동 지원 사업 의 신청자 본인식별, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만3년

3. 개인정보의 제3자 제공

서울시자원봉사센터는 지원자의 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다. 다만 매칭 과정을 위하여 매칭 대상자에게 신청서류에 포함된 개인정보는 사전에 동의한 경우에 제한적으로 제공됩니다.

- 제공하는 항목 : 신청서류에 포함된 성명, 소속 등 개인정보

- 제공 목적 : 대상자 매칭

3. 거부권 및 거부 시 불이익

위 개인정보의 수집·이용·제공과 관련하여 개인정보 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 위 개인정보는 참여자 매칭을 위한 신청서류에 포함되어 있는 정보로, 위 항목 동의 거부 시 서울시자원봉사센터의 프로그램 참여 및 서비스 이용이 어려워질 수 있으니, 원활한 운영을 위하여 동의하여 주시기 바랍니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2019년        월       일

		대표자 :	(서명)
(서명)	(서명)	(서명)	(서명)
(서명)	(서명)	(서명)	(서명)

※ 서명을 기입한 원본을 스캔하여 제출해 주시기 바랍니다.

[양식 3] ※ 프로보노 매칭이후 프로보노와 최종계획 협의 후 5페이지 내로 작성

프로청사이 프로그램 최종계획서

1. 활동명 :

2. 활동기간 :

3. 활동목적 및 대상

※ 프로보노와 함께 활동을 추진하게 된 배경과 목표,를 적어 주세요.

※ 우리 팀은 이번 사회참여 활동을 통해 어떤 문제 해결을 위해 진행하는 지 적어 주세요.

팀 활동을 통해 변화를 일으키고 싶은 대상이나 연계하여 활동할 기관이 있다면 적어 주세요.

4. 세부사업 추진계획

1) 주요활동 내용 및 계획

※ 활동 계획 및 실행 기간, 장소, 내용, 방법 등을 적어주세요.

※ 활동 기간 내 프로보노-청년그룹이 직접 만나 최소 4회 이상 진행될 수 있도록 기획해주세요

(필수) 프로그램 진행 관련 1회 이상  「프로청」 페이스북 및 홈페이지에 활동사항 기재

일시	활동명	장소	목표인원 / 단위:명			세부내용	비고
			계	팀원	대상자
7.6	OOOO 회의 (예시)	OOO	5	5	-	프로그램 활동을 위한 사전 회의(예시)	최종계획서 작성 후 제출
7.22	OOOO 기관방문 (예시)	OOO	6	5	1	취약계층 기관 및 대상자 인터뷰(예시)
8.11	앱 제작 회의 (예시)	OOO	6	5	1	컨텐츠 기획 外(예시)	디자이너 자문 (예시)
9.10	어플리케이션 개발 (예시)	OOO	55	5	50	어플리케이션 구동 (예시)	앱 다운로드 수로 대상자 추정(예시)
9.29	어플리케이션 홍보	OOO	105	5	100	SNS 게시 (예시)	게시물 조회 수로 대상자 추정(예시)

2) 추진 일정

내 용	5월	6월	7월	8월	9월	10월
OOO 준비 회의(예시)
OOO 활동 논의예시)
OOO 홍보 진행(예시)

3) 장소 대관 및 활동 물품 제작 계획

구분	추진내용 및 방법
대관 및 대여 계획	· · ·
물품 제작 계획	· 활동에 필요한 배포용으로만 제작 가능하며 팀원 개인 소유의 자산성 물건은 불가능

5. 활동평가

※ 우리가 진행하고자 하는 프로그램에 대해서, 현재 예상하고 있는 최종 결과는 무엇인가요?

※ 프로그램이 종료된 후, 우리 팀이 개인적·사회적으로 기대하는 효과는 무엇인가요?

※ 프로그램이 종료된 후, 우리 팀이 이룬 다양한 활동 결과를 어떻게 측정할 수 있을까요?

※ 프로보노와의 협업에 기대하는 것이 무엇인가요?

6. 팀원 현황 : 총    명

구분	성명	생년월일	역할	연락처	이메일
프로보노
청년

7. 예산                                                               (단위:원)

구분	금액
계	총 예산은 150만원 내로 구성

항목	금액	산출내역(구체적으로)
소계
소계
합계

※ 사업에 직접 사용되는 금액만 예산에 반영해야 하며 산출내역을 정확하게 기재바랍니다.(예산편성지침 참고)