● 제출서류

① 신청양식

- 활동신청서 1부

- 개인정보수집 및 활용 동의서 1부

② 필수기재사항

- 파란색으로 설명한 내용을 꼭 참고하셔서 기재해주세요.

● 제출방법

① 이메일 제출 : sesai@volunteer.seoul.kr

② 파일명 : 청년보건네트워크_팀명_제출일자.hwp

● 문의 : 프로보노사업 담당 ☎02-2136-8721

[양식1] 파일명은 ‘청년보건네트워크-팀명_제출일자’로 제출

2020년 청년보건 네트워크 활동신청서

기본정보								접수번호 - (※접수처 기재란)
팀 명						팀 장		성명
								핸드폰
활동인원	* 만 19세~34세 청년으로 구성
								E-mail
팀 소개	(결성 동기와 활동내용 중심으로 간략히 기재)
활동계획
활동주제
사회이슈	(예시)재난재해에 대비한 보건, 의료 봉사
봉사활동 계획	1. 활동 목적 및 대상
	2. 활동 내용 및 계획안
	※ 활동 계획 및 실행 기간, 장소, 내용, 방법 등을 적어주세요. ※ 활동 계획은 팀이 세운 봉사활동 최소 5회 이상 (시센터 공통 활동 2회 포함 총7회) 진행될 수 있도록 기획해주세요
	일정	활동주제		장소	대상(인원)		세부내용			팀원 (참여인원)
	4.20	사전회의		시센터	-		복지관 관리 어르신 방문 봉사활동 사전회의			10명
	4.30	어르신방문 보건봉사		마포사회복지관, 마포1.2동	독거어르신 (50가구)		문앞 코로나예방키트(면마스크, 손소독제, 비타민), 도시락, 손편지 놓고오기			25명
	4.30	시센터 공통주제 활동		카페	불특정 시민		“가짜뉴스는 코로나와 함께 가라 캠페인” 카드뉴스 제작 후 페북, 인스타 게시			7명
희망 프로보노 분야와 자문내용	① 프로보노의 자문(멘토링)에 기대하는 바 ② 매칭 희망 프로보노 분야 2순위까지 명시 예시) 간호학, 의학, 약학, 보건학, 사회복지학, 심리학, 법학
기대효과	※ 우리가 진행하고자 하는 프로그램에 대해서, 현재 예상하고 있는 최종 결과는 무엇인가요? ※ 프로그램이 종료된 후, 우리 팀이 개인적·사회적으로 기대하는 효과는 무엇인가요? ※ 프로그램이 종료된 후, 우리 팀이 이룬 다양한 활동 결과를 어떻게 측정할 수 있을까요?
예산계획 (최대 120만원)	구분		비용			산출내역(구체적으로)
	물품제작		50,000원			홍보 리플렛 100부(단가 500원)
	소계
	소계
	합계
	※ 사업에 직접 사용되는 금액만 예산에 반영해야 하며 산출내역을 정확하게 기재바랍니다.(예산편성지침 참고)

* 팀원 명단 (※ 참여인원 ‘전원’ 기재해주세요)

No.	성명	생년월일	소속(학교/학과)	연락처	이메일	대표 봉사활동 경험기재
1	서자봉	1999.1.18	서자봉대학, 사회복지학	010-1234-5678		2019.서울시자원봉사센터. 도시락봉사
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위와 같이 청년보건 네트워크 활동을 신청합니다.

2020년	월	일

팀장		(서명)

(사)서울특별시자원봉사센터 이사장 귀하

[양식 2]

개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

서울시자원봉사센터는 참여자의 개인정보를 중요시하며, 개인정보에 관한 법률을 준수하고 있습니다. 서울시자원봉사센터는 개인정보취급방침을 통하여 참여자가 제공하는 팀(개인)정보가 어떠한 용도와 방식으로 이용되고 있으며, 개인정보보호를 위해 어떠한 조치를 취하고 있는지 알려드립니다.

1. 개인정보의 수집항목 및 수집방법

- 수집 및 활용의 목적 : ‘2020년 사회참여형 프로그램: 청년보건 네트워크’사업 참여자들의 기초자료를 확보하여 안내사항을 전달하고, 원활하게 지원 사업 신청 및 집행을 진행하기 위함입니다.

- 수집항목 : 참가신청 서류에 포함된 성명, 연락처, 이메일, 소속 등 개인정보

- 개인정보 수집방법 : 2020년 청년보건 네트워크 활동신청서를 통한 수집

2. 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

- ‘프로청사이 활동신청서’를 통해 사업 신청일로부터 만3년까지 ‘2020년 사회참여형 프로그램: 청년보건 네트워크’ 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 연락처, 이메일 등	‘청년보건 네트워크 활동신청서’의 신청자 본인식별, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만3년

3. 개인정보의 제3자 제공

서울시자원봉사센터는 지원자의 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다. 다만 기관 연계 등 매칭 과정을 위하여 매칭 대상자에게 신청서류에 포함된 개인정보는 사전에 동의한 경우에 제한적으로 제공됩니다.

- 제공하는 항목 : 신청서류에 포함된 성명, 소속, 연락처 등 개인정보

- 제공 목적 : 대상자 기관 연계 등

3. 거부권 및 거부 시 불이익

위 개인정보의 수집·이용·제공과 관련하여 개인정보 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 위 개인정보는 기관 연계 등을 위한 신청서류에 포함되어 있는 정보로, 위 항목 동의 거부 시 서울시자원봉사센터의 프로그램 참여 및 서비스 이용이 어려워질 수 있으니, 원활한 운영을 위하여 동의하여 주시기 바랍니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2020년   월     일

		팀장 :	(서명)
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※ 서명을 기입한 원본을 스캔하여 제출해 주시기 바랍니다.